Pathologies de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM)

Les symptômes inhérents à l’ATM sont très variés :

• Phénomènes douloureux:
  • Des douleurs dans l’articulation temporo-mandibulaire (en avant de l’oreille).
  • Des douleurs aux muscles des mâchoires (muscles Masseters, Temporaux et Ptérygoïdiens), à type de crampes ou de tensions.
  • Des douleurs irradiées aux mâchoires, aux joues et aux tempes.
  • Des céphalées ou maux de têtes.
  • Des cervicalgies ou douleurs cervicales.

• Des bruits répétés dans les articulations à type de claquements, de craquements et de crissements.
• Une inflammation ou un œdème (gonflement) situé au niveau de l’ATM ou de la région autour de l’articulation.
• Des limitations de l’ouverture de la bouche et des mouvements de la mâchoire (trismus).
• Des troubles de l’articulé dentaire (mauvais emboitement dentaire) et des usures précoces des facettes dentaires secondaires aux grincements des dents répétés (abrasions dentaires).
• Une asymétrie du visage ou un décalage progressif des mâchoires.
• Problèmes otologiques associés: otalgies reflexes, sensation de plénitude de l’oreille, acouphènes, hyperacousie

Différentes techniques d’imageries permettent d’évaluer l’ATM. Le panoramique dentaire représente l’examen impératif de débrouillage des pathologies de l’ATM, alors que les autres examens radiologiques seront réalisés après discussions et concertations avec votre chirurgien maxillo-facial :

• Panoramique dentaire
• TDM ou Scanner du massif facial
• CBCT ou Cone Beam
• IRM des ATM bouche fermée et ouverte
• Scintigraphie osseuse

De nombreuses pathologies peuvent atteindre l’ATM, heureusement la majeure partie d’entre elles sont rares, voire exceptionnelles. Bien souvent, c’est une dysfonction temporo-mandibulaire qui sont diagnostiquée. Un examen clinique et radiologique est impératif et devra être réalisé par un chirurgien maxillo-facial compétent.

Voici les pathologies pouvant atteindre l’ATM :

• Anomalies de la croissance condylienne :
  • Agénésies / Hypoplasies / Hyperplasies / Hypercondylies

• Traumatologie :
  • Contusions ou hémarthroses
  • Fractures capitales, sous condyliennes hautes et basses

• Luxations condyliennes
• Dysfonction temporo-mandibulaire
• Arthrose de l’ATM
• Ankylose temporo-mandibulaire
• Atteintes Infectieuses : Arthrite / Ostéite / Ostéomyélite
• Tumeurs bénignes et Néoplasies (osseuses ou des tissus mous)

• Atteintes Inflammatoires :
  • Arthrites systémiques :
    • Polyarthrite rhumatoïde
    • Arthrite chronique juvénile
    • Spondylarthrite ankylosante
    • Rhumatisme psoriasique
    • Arthrites réactionnelles
  • Synovites :
    • Chondromatose Synoviale
    • Synovite Villonodulaire
• Atteintes Microcristallines:
  • Goutte
  • Chondrocalcinose

• Ostéonécrose Condylienne
• Ostéochondrite Disséquante
• Résorptions Condyliennes
• Pathologies des processus coronoïdes (coronés)

La dysfonction temporo-mandibulaire est une pathologie résultante d’un déséquilibre du fonctionnement de l’articulation de la mâchoire et des muscles masticateurs (masseter, temporal et ptérygoïdiens).

Cela est dû à un dérèglement de ses capacités d’adaptation, témoignage d’une articulation surmenée, souffrant quotidiennement, lors de ses multiples sollicitations (mastication, parole, déglutition…).

Elle était appelée autrefois syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur ou syndrome de Costen.

Elle est très fréquente dans la population générale, notamment chez les jeunes de 20 à 50 ans, avec une prédominance chez les femmes. Nombres de personnes ressentent ces symptômes au quotidien, sans pour autant avoir une répercussion sur leur qualité de vie ou une souffrance.

Il en résulte de multiples symptômes, combinant des phénomènes douloureux au niveau cervico-facial, des bruits dans l’articulation, jusqu’à des limitations dans l’ouverture de la bouche et du fonctionnement de l’articulation de la mâchoire. Ces déséquilibres et symptômes sont très invalidants et ont une répercussion sur les activités quotidiennes, avec bien souvent une adaptation de l’alimentation.

Les causes des dysfonctionnements temporo-mandibulaires sont multiples et bien souvent croisées. Elles peuvent être :

• Héréditaires comme dans les hyperlaxités ligamentaires,
• Comportementales (par exemple le mâchonnement des stylos ou des crayons),
• Secondaires à des parafonctions (par exemple le bruxisme : serrements des mâchoires et grincements des dents répétés),
• Secondaires à un déséquilibre de l’occlusion dentaire (emboitement dentaire), notamment lorsque des dents sont manquantes ou une prothèse dentaire est en surocclusion, créant une surcharge sur l’articulation,
• Secondaire à des malocclusions (décalage des dents et des mâchoires), même si leurs corrections ne permettent pas toujours d’éliminer les symptômes,
• Secondaires à des troubles posturaux,
• Secondaires à un traumatisme de l’ATM,
• Secondaires à des troubles du sommeil.

Il est clairement établi que le stress et l’anxiété peuvent précipiter l’apparition des symptômes de la dysfonction temporo-mandibulaire. Ceci est également le cas en cas d’évènements de vie marquants ou lors des périodes de tensions familiales et professionnelles. Par ailleurs, les épisodes dépressifs ou les troubles psychologiques font le lit de cette pathologie.

Il existe différents types de dysfonction temporo-mandibulaire :

• Articulaire : l’articulation de la mâchoire est en surcharge et les symptômes sont principalement centrés sur cette dernière. Par exemple, les luxations discales antérieures réductibles ou irréductibles en sont caractéristiques (mauvaise position du disque articulaire sur le condyle mandibulaire lors du fonctionnement de l’articulation).
• Musculaire : la capacité d’adaptation des muscles masticateurs est dépassée, il en résulte des crampes et des douleurs musculaires (dans le cas du bruxisme notamment).
• Mixte : alliant les deux précédentes.

Les différentes options thérapeutiques s’offrant à nous pour traiter les dysfonctions temporo-mandibulaires sont :

• Une adaptation de l’alimentation, en éliminant les aliments durs ou en contre-indiquant les chewing-gums.
• Éliminer les mâchonnements des crayons ou des stylos ou autres parafonctions.
• La restauration des dents manquantes par couronnes, prothèses ou implants dentaires, afin de rétablir un équilibre occlusal, garant d’un fonctionnement harmonieux des articulations des mâchoires. S’il manque des dents, l’emboitement dentaire n’est pas optimal créant ainsi un déséquilibre et ayant une répercussion sur les mâchoires.
• La prescription de myorelaxants, d’anti-inflammatoires et d’antalgiques en cas de crises douloureuses.
• La kinésithérapie, réalisée par un spécialiste formé en maxillo-facial, est bien souvent nécessaire. Elle consiste en une rééducation des articulations des mâchoires et des muscles masticateurs, ainsi que de massages des muscles masticateurs et cervicaux. Des techniques de repositionnement et de recapture du disque seront appliquées. Des auto-exercices seront enseignés et il est primordial de les réaliser régulièrement.
• La confection d’orthèses ou de gouttières de désocclusion à porter la nuit (en résine), afin de mettre au repos vos articulations des mâchoires, de détendre vos muscles (mis en position neutre) et de prévenir l’usure de vos dents en évitant leurs frottements.
• L’injection de toxine botulique dans les muscles masticateurs (Masseter, Temporal et Ptérygoïdiens), afin de détendre et de mettre au repos vos muscles masticateurs. Il est également établi que la toxine botulique diminue la transmission du message nerveux de la douleur. Elle est particulièrement efficace chez les patients atteints de bruxisme.
• Des techniques d’occlusodontie permettant un meulage sélectif de certaines dents déséquilibrant l’occlusion peut être discuter.
• Des psychothérapies de soutien ou comportementales de type Bio-feedback. 
• Dans certains cas de décalages des dents et des mâchoires, et en cas de souhait du patient d’amélioration esthétique, un traitement combinant orthodontie et chirurgie des mâchoires pourra être discuté, sans que l’évolution des symptômes des mâchoires ne soit prévisible.
• Très peu d’indications chirurgicales sont retenues dans les dysfonctions temporo-mandibulaires. Beaucoup d’interventions comme des lavages articulaires ou des techniques chirurgicales de fixations du ménisque sur le condyle ont été réalisées, mais avec peu de succès thérapeutiques. Elles sont de ce fait, abandonnées depuis plusieurs années. De nouvelles techniques connaissent une émergence dans certains pays du monde avec des fixations du disque par des mini-ancres, mais ces procédures ne sont pas encore validées en France.

Heureusement, bien souvent la dysfonction temporo-mandibulaire est temporaire et disparait spontanément avec les mois et années, notamment en cas d’identification des facteurs causales et de la prise en charge de ces symptômes. Parfois, elle peut devenir chronique et engendrer des destructions progressives des articulations des mâchoires, évoluant en arthrose temporo-mandibulaire.

En cas d’apparition d’arthrose de l’articulation de la mâchoire, les mêmes options thérapeutiques s’offrent aux patients, mais nous pouvons également discuter une injection de corticoïdes dans l’articulation pour diminuer les phénomènes inflammatoires ou une viscosupplémentation par injection d’acide hyaluronique dans l’articulation de la mâchoire.

L’injection de toxine botulique, plus communément connue sous le nom de Botox, est une technique bien connue, répandue et maitrisée de médecine esthétique faciale.

Elle consiste à injecter de la toxine botulique de type A, dénaturée, dans les muscles responsables de la mastication, c’est-à-dire dans les muscles faisant bouger la mâchoire, ceux sollicités lors du bruxisme (muscles Masseter, Temporal et Ptérygoïdiens).

Ainsi, elle permet de mettre au repos les muscles de la mastication, permettant de soulager vos crampes, tensions et douleurs, tout en obtenant un résultat naturel et non visible.

Il n’y aura aucune répercussion sur les muscles de la mimique facial, ceux responsables des expressions faciales. Votre visage conservera sa motricité normale et ne sera absolument pas figé.

 La parole, la déglutition et l’alimentation restent bien sur possibles après l’injection de toxine botulique.

Il existe des contre-indications à l’injection de toxine botulique :

• Myasthénie et syndrome de Lambert Eaton.

• Certaines maladies neurologiques (comme la sclérose latérale amyotrophique).

• Certaines maladies auto-immunes ou inflammatoires.

• Troubles de la coagulation ou médicaments fluidifiants le sang favorisant les saignements.

• Antécédents d’allergies à l’albumine.

• Prise d’antibiotiques de la famille des aminosides.

L’injection de toxine botulique est déconseillée en cas de grossesse ou d’allaitement.

L’action de la toxine botulique est temporaire. Elle a une durée d’action de 4 à 6 mois en moyenne. Ses effets sont donc réversibles, même si elle permet d’avoir une période de réel repos musculaire permettant de casser le cercle vicieux de vos para-fonctions.

Il ne faut surtout pas prendre d’aspirine durant la semaine précédant votre injection, car cela augmente le risque de saignement et d’hématome.

L’injection de toxine botulique est réalisée au cabinet à Paris 17^ième, dans une salle d’intervention chirurgicale dédiée à cet effet, répondant aux critères d’hygiène et de sécurité recommandés.

Il vous est conseillé d’avoir mangé avant la réalisation de la procédure. La procédure est peu douloureuse car réalisée avec des aiguilles très fines. L’application en couche épaisse de crème anesthésiante de type EMLA peut être réalisée 1 heure avant le geste, si vous le souhaitez, au niveau des zones d’injections. La procédure est rapide et les risques peu fréquents.

Les muscles de la mastication étant de taille conséquente, il faut bien souvent des doses importantes de toxines botuliques.

Vous pouvez poursuivre votre vie sociale ou professionnelle dans les heures qui suivent votre injection.

Le maquillage sur les zones injectées est autorisé après votre séance.

L’utilisation de vos muscles de la mastication ne pose aucun problème après l’injection de toxine botulique. Vous pouvez manger et parler normalement après l’injection.

Il vous est par contre demandé de ne pas masser les zones injectées dans les 2 jours qui suivent votre injection, afin de ne pas faire diffuser le produit.

La réalisation de sport est également déconseillée pendant 24h.

Les résultats de l’injection de toxine botulique apparaissent quelques jours après l’injection (à partir du 3^ième jour), pour atteindre un effet total au bout de 15 jours.

Le relâchement de vos muscles va durer pendant 4 à 6 mois. Les résultats étant réversibles, un renouvellement de votre traitement dans les 6 mois à 1 an devra être conseillé pour obtenir une stabilité de vos résultats.

Après plusieurs séances d’injections de toxine botulique, les résultats demeurent plus longtemps et permettent bien souvent d’espacer les séances.

Les complications sont rares avec ce type de traitement :

• Allergie exceptionnelle à la toxine botulique ou aux excipients.
• Rougeurs, hématomes ou ecchymoses au niveau des points d’injections.
• Résistances à l’injection de toxine botulique après de nombreuses séances d’injections.
• Moins de force dans la mastication des aliments durs. Mais, bien souvent, ils ont été exclus naturellement par le patient à cause des douleurs. Il sera donc nécessaire de réaliser un effort pour croquer les aliments durs durant quelques semaines, mais ce phénomène est bien sûr transitoire.
• Échec du traitement ne permettant pas de soulager vos douleurs.

Les indications chirurgicales de l’articulation des mâchoires sont rares. Nombre de pathologies sont traitées par des médicaments ou par des traitements symptomatiques.

Néanmoins, certaines pathologies peuvent nécessiter une intervention chirurgicale sur l’ATM, afin d’apporter une correction adaptée. Par exemple :

• En traumatologie, les fractures du condyle peuvent parfois être réduites et ostéosynthèsées (fixées avec des plaques et des vis en titane),
• Les hypercondylies ou hypocondylies,
• Les luxations de l’ATM répétées,
• L’ankylose temporo-mandibulaire (fixation de la mâchoire au crâne),
• Certaines pathologies évoluant vers une arthrose ou une destruction de l’articulation,
• Les synovites inflammatoires,
• Les tumeurs siégeant au sein de l’articulation,
• Les hypertrophies des coronés limitant l’ouverture buccale.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être réalisées à la demande, afin de traiter la pathologie évolutive. Ces procédés spécifiques ne seront pas développés ici.

En cas de destruction complète de l’articulation, la reconstruction de l’ATM par des prothèses complètes se sont développées ces dernières années.

Une consultation avec votre chirurgien maxillo-facial est impérative avant votre chirurgie, en prenant soin d’apporter la liste de vos médicaments personnels, ainsi que les différentes imageries réalisées. Une solution adaptée au cas par cas vous sera proposée.

Une consultation avec un anesthésiste est obligatoire avant votre chirurgie.

Un arrêt complet du tabac est impératif.

Ne surtout pas prendre d’aspirine ou d’anti-inflammatoires durant les 7 jours précédents votre chirurgie car elle augmente le risque de saignement.

La veille et le matin de la chirurgie, un lavage des cheveux soigneux devra être réalisé et vous veillerez à vous coiffer de manière à dégager vos oreilles. Il faudra impérativement retirer vos piercings et boucles d’oreilles, ainsi que vous démaquiller.

Une consultation avec votre chirurgien maxillo-facial est impérative avant votre chirurgie, en prenant soin d’apporter la liste de vos médicaments personnels, ainsi que les différentes imageries réalisées. Une solution adaptée au cas par cas vous sera proposée.

Une consultation avec un anesthésiste est obligatoire avant votre chirurgie.

Un arrêt complet du tabac est impératif.

Ne surtout pas prendre d’aspirine ou d’anti-inflammatoires durant les 7 jours précédents votre chirurgie car elle augmente le risque de saignement.

La veille et le matin de la chirurgie, un lavage des cheveux soigneux devra être réalisé et vous veillerez à vous coiffer de manière à dégager vos oreilles. Il faudra impérativement retirer vos piercings et boucles d’oreilles, ainsi que vous démaquiller.

L’intervention sera réalisée sous anesthésie générale.

La cicatrice réalisée afin d’aborder l’articulation temporo-mandibulaire est pré-tragienne. Ce sont les cicatrices utilisées dans les liftings cervico-faciaux, peu visibles car dissimulées dans vos cheveux et devant votre oreille, dans un des plis naturels.

Après un décollement précis et une dissection minutieuse, à distance des structures nobles, l’abord de l’articulation temporo-mandibulaire est effectué.

Les gestes inhérents à votre pathologie de l’ATM sont réalisés.

Des sutures camouflées sont exécutées.

Un système de drainage par redons est réalisé afin d’éviter la survenue d’hématome.

Un pansement de tête sera confectionné pour éviter les saignements, potentiellement compressif.

Avec l’ordonnance post-opératoire d’antalgiques, votre confort est la règle.

Un œdème (gonflement), ainsi que des ecchymoses (bleus) du visage et du cou sont fréquents après ce type de chirurgie. Ils s’estompent assez rapidement dans les semaines qui suivent votre chirurgie. Ne vous inquiétez pas cela est habituel et va rentrer dans la normal.

Les ablations du redon et du pansement de tête compressif seront réalisées avant votre sortie d’hospitalisation.

L’alimentation et la parole sont possibles dès le jour de votre chirurgie. Une alimentation liquide et molle, sans effort de mastication est préconisée dans les 3 semaines à 1 mois suivant votre chirurgie.

Une rééducation par kinésithérapie de l’articulation temporo-mandibulaire et des muscles masticateurs est bien souvent nécessaire après votre chirurgie, afin de retrouver une ouverture de bouche optimale. Elle sera souvent débutée à 3 semaines de votre chirurgie.

Des règles et mesures sont impératives après votre chirurgie, afin que votre cicatrice soit la plus discrète possible :

• Prendre votre douche quotidiennement (avec votre savon et shampoing habituel), y compris sur vos cicatrices, dès votre sortie de l’hôpital.
• Réalisation de soins infirmiers quotidiens de vos cicatrices, en prenant soin de bien enlever les croûtes.
• Hydratation de votre cicatrice par de la vaseline les 10 premiers jours, puis par des crèmes réparatrices pendant plusieurs mois.
• Contre-indication des bains, de la piscine et de la mer durant 1 mois,
• Contre-indication et arrêt du tabac durant 1 mois,
• Protection solaire impérative par des crèmes durant 1 an,
• Massages quotidiens des cicatrices par auto-exercices, voire kinésithérapie si nécessaire, à partir de 3 semaines.

Comme toute intervention chirurgicale, la chirurgie de l’articulation des mâchoire (ATM) est une intervention complexe qui comporte des risques, mais qui sont très limités. Il est donc primordial, lorsque vous choisissez votre chirurgien, de vous faire opérer par un spécialiste de ce type de chirurgie, ayant une formation adéquate et une bonne maîtrise des techniques chirurgicales :

• Œdème (gonflement) et ecchymoses (bleus) du visage et du cou sont fréquents après ce type de chirurgie.
• Un hématome peut apparaître, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale pour arrêter le saignement et drainer l’hématome.
• Une infection du site opératoire est rare et sera traitée par antibiotiques.
• Des lésions nerveuses: branche temporo-frontale du nerf facial (paralysie faciale partielle), avec une chute du sourcil paralysé et un front figé du côté opéré. Elles sont très rares et bien souvent transitoires.
• Des cicatrices inesthétiques, voire hypertrophiques ou chéloïdes, dont l’apparition est imprévisible, nécessitant des retouches.
• Des chutes de cheveux minimes, localisées autour de la cicatrice.
• Une limitation de l’ouverture de la bouche
• Une récidive de votre pathologie.
• Les risques de l’anesthésie générale.